Для чего составляется акт обследования жилищных условий Цель составления документа состоит в фиксации жилищно-бытовых условий и подготовке заключения: обеспечивают ли основные потребности ребенка лица, с которыми он проживает, или готовы ли они принять ребенка (при восстановлении родительских прав и др.). Или нуждается ли гражданин в улучшении жилищных условий и др. При причинении ущерба квартире правильным будет составить Акт осмотра квартиры. Акт обследования жилищных условий необходим при рассмотрении исковых заявлений о лишении родительских прав, их восстановлении, определении местожительства ребенка, усыновлении ребенка и т.п. Обязанность составить такой документ возложена при постановке ребенка на учет в детской комнате полиции, в случаях привлечения несовершеннолетнего к административной или уголовной ответственности.

Акт обследования жилищных условий

К учебной деятельности относится несерьезно, общественные поручения выполняет неответственно. В апреле-мае наблюдались частые пропускиотдельных уроков, отсутствие в школе в определенные дни. Причины отсутствия неуважительные (проспал уроки или нет желания посещать школу в определенные дни, преимущественно во вторник и четверг).

Родители перед уходом на работу всегда будят ребенка. С классным руководителем систематически проводятся воспитательные беседы, ребенок неоднократно вызывался на беседы к социальному педагогу и директору школы, но данные профилактические работы значительного положительно результата не приносят. Директор школы: Социальный педагог: Родительский комитет в лице Головко Н.

В. Классный руководитель Образец акта обследования семьи учащегося можно скачать на нашем сайте.

Картотека по теме: образец акта обследования семьи

Внимание

Отмечены недостатки семейного воспитания и обучения (конфликты в семье между родителями, конфликты с ребенком, стили родительского воспитания, контроль за выполнением дом.заданий, информированность родителей об успехах ребенка в школе, внеурочной занятости ребенка, семейных праздниках, традициях). Рекомендации: 1. Обеспечить уход за детьми 2. Уборка квартиры, комнаты ребенка 3. Помощь в подготовке дом.заданий Скачать образец «Акт обследования жилищных условий» Друзья! Если статья оказалась полезной, ПОЖАЛУЙСТА, поделитесь ею с друзьями в любой социальной сети, ведь чем больше людей будет знать о своих правах (и доказывать их), тем ответственнее станут службы.

Акт обследования семьи: как оформить, образец

Сведения о несовершеннолетнем: а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование): Марина — ученица 9 класса Ратичской СШ, Александр – воспитанник ДУ д.Подлабенье. б) успеваемость: средний уровень. в) занятость в свободное время: Марина посещает студию «Имидж», секцию по настольному теннису, дома делает уроки. Александр – гуляет на улице. г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего: режим дня не соблюдается, условия проживания неудовлетворительные: минимальный запас продуктов питания, в комнате грязно. У несовершеннолетних имеются спальные места, для Марины организовано место для подготовки уроков.

У Александра отсутствуют игрушки в соответствии с возрастом. д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним: родители ненадлежащим образом осуществляют уход за детьми.
Проводилось обследование условий проживания несовершеннолетнего: Ф.И.О, дата рождения, ученика класса МБ(А)ОУ «СОШ № » 1. Сведения о родителях (опекунах) Мать: Ф.И.О. дата рождения, место работы Отец: Ф.И.О. дата рождения, место работы 2. Сведения о несовершеннолетних 2.1 Состояние здоровья: физическое развитие детей соответствует возрасту, внешних признаков наличия заболевания не выявлено (выявлено).
Признаки физического или психического насилия над детьми отсутствуют (присутствуют). 2.2 Внешний вид: дети чистые, ухоженные, имеют необходимую одежду и обувь для дома, посещения образовательного учреждения, прогулок. Все вещи в хорошем состоянии, соответствуют возрасту детей, имеется верхняя одежда по сезону и времени года. 2.3 Социальная адаптация: во время посещения дети (ребенок) спокойны, доброжелательны, заинтересованы (безразличны) визитом постороннего человека.
Жилищно-бытовые условия: 3.1 Семья проживает в квартире улучшенной планировки (хрущевка, «гостинка»), приватизирована или нет, общая площадь кв.м 3.2 Дом, в котором проживают несовершеннолетние в хорошем состоянии, подъезд чистый, отремонтированный (ремонт проводился давно, в подъезде не убирают). 3.3 В квартире чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи (грязно, не убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.) Имеется у детей (ребенка) отдельная комната, место для учебы и отдыха, школьно-письменные принадлежности (мягкая мебель, уголок школьника, ремонт в квартире и в комнате детей, шкаф для хранения одежды). 4. Приблизительный доход семьи, требуется ли оказание материальной помощи, в каком виде. Выводы: 1. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (неудовлетворительные) 2.

Образцы заполнения акта обследования семьи опекуна

1. Собственником (нанимателем) жилой площади является

ФИО, степень родства по отношению к ребенку

1. 1. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.д.; состояние: ветхий, аварийный; чистота комнат, посторонний запах и др.) финский щитовой дом, состояние дома удовлетворительное, в комнатах чистые полы, но вся мебель старая протертая, грязная. В комнатах имеется посторонний специфический запах. .
   2. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, ванна, лифт, телефон и др.) канализация, водопровод отсутствует, вода приносная из колодца, в доме имеется вся необходимая мебель, техника, несколько кроватей. На некоторых кроватях отсутствует постельное белье, а если и имеется, то грязное.
      В доме требуется капитальный косметический ремонт. .

Пример: Акт обследования жилищно-бытовых и материальных условий семьи несовершеннолетнего ФИО Образовательная организация Цель обследования: выявление жилищно-бытовых условий семьи «12» мая 2011г. Домашний адрес: Состав семьи: Жилищные условия:2-комнатная квартира на 1 этаже кирпичного дома. Состояние квартиры хорошее, ребенку созданы необходимые условия для благополучного проживания и учебы.
Санитарное состояние: при проверке не обнаружено нарушений санитарно-гигиенических норм. В комнатах чисто. Вещи, игрушки разложены аккуратно. Несовершеннолетнему созданы условия: имеется комната, где он делает уроки и отдыхает, в квартире тепло, уютно, ребенок обеспечен питанием, одет число, опрятно. Психологический климат в семье: все члены семьи хорошо контактируют друг с другом, взаимоотношения положительные.

ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ НУЖДАЕТСЯ РЕБЕНОК психолого-педагогическая

• ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ НУЖДАЕТСЯ СЕМЬЯ социально-психологическая
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ семья И. многодетная, малообеспеченная, педагогически некомпетентная- отсутствует единство требований, низкая осведомленность об интересах, о поведении ребенка вне школы. Преобладающий стиль воспитания индифферентный. Санитарно-гигиеническое состояние в доме удовлетворительное. Требуется срочная замена электропроводки, косметический ремонт.
Акт составлен в экземплярах \ \ \ \ должность Ф.И.О.

подпись \ \ \ \ должность Ф.И.О. подпись \ \ \ \ должность Ф.И.О.

Этот документ составляет представителями органов опеки и попечительства, которые принимают решение о лишении родительских прав или их наделении, об установлении попечительства, опеки, усыновления и т.д. Акт обследования семьи является основным документом при рассмотрении данных дел, что прописано в Семейном кодексе РФ (ст. 54) и Федеральном законе «О защите прав ребенка». Акт обследования жилищных условий семьи чаще всего составляется в отношении семей, планирующих усыновить или взять под опеку ребенка.

Представители органов попечительства должны убедиться в наличии необходимых условий, в которых бы ребенок мог полноценно жить и развиваться. Также такой документ нередко оформляется педагогами учебных учреждений для изучения условий, в которых проживает плохо успевающий ученик.
ВШК, ПДН, КДН

• СТАТУС СЕМЬИ многодетная/малообеспеченная/мать одиночка/отец одиночка/опекаемая
• СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

1. Мать (законный представитель) .

ФИО, место работы 3.2 Отец (законный представитель) ФИО, место работы

1. 1. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно

1. СЕМЕЙНОЕ ОКРУЖЕНИЕ: (ФИО РЕБЕНКА)

№ ФИО, год рождения Степень родства (мать, отец, брат, сестра, тетя, дядя, бабашка, дедушка) Род занятий проживает постоянно/временно/не проживает участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

1. ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ И ИМУЩЕСТВЕННЫЕ УСЛОВИЯ
   1. Жилая площадь, на которой проживает несовершеннолетний, дата рождения

Составляет кв.м., в частном доме, состоит из комнат и кухни.

от 31/12/2018

В сфере защиты прав несовершеннолетних детей предусмотрена возможность осмотреть место его проживания и составить акт обследования жилищных условий. Такой документ составляется и при , поступлении , правоохранительные органы, оформления опеки и попечительства и т.п. Одной из обязанностей классного руководителя в образовательных учреждениях является проверка условий, в которых растут и воспитываются его ученики. Кстати, акт обследования жилищно-бытовых условий может составляться и в отношении работников организации при наличии необходимости.

Пример акта обследования жилищных условий

Акт обследования

жилищно-бытовых условий

семьи несовершеннолетнего

Комиссия в составе: учитель МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Соларова Анна Викторовна, социальный педагог МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Лазарев Игорь Александрович, член родительского комитета 7 «Б» класса Колосов Петр Валерьевич,

20 апреля 2017 г. проверила жилищно-бытовые условия ученика 7 «Б» класса МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Щербинина Богдана Дмитриевича.

Состав семьи: полная. Мать – Щербинина Анна Романовна, отец – Щербинин Дмитрий Тимурович, младшая сестра – Щербинина Алиса Дмитриевна.

Все члены семьи проживают совместно квартире № 48 по адресу: Московская область, г. Жуковский, пр-кт Ленина, 205. Квартира с удобствами, расположена на 6 этаже 12-этажного кирпичного дома, общая площадь 56 кв. м.

Ученик Щербинин Б.Д. проживает в жилой комнате, площадью 25 кв. м., совместно с младшей сестрой (посещает детское дошкольное учреждение). Часть помещения выделена в раздельные спальные зоны. Оборудовано 2 отдельных рабочих места, обеспеченных канцелярскими предметами и школьными принадлежностями. Оборудован турник для занятий спортом, игровая зона совместная. Ребенку созданы условия для полноценного отдыха, сна и учебы.

Нарушений санитарно-гигиенических норм при проверке не установлено. В квартире чисто, тепло, вещи разложены аккуратно. Все члены семьи выглядят опрятно.

Мать и отец работают на постоянном месте работы, доход семьи средний. Дети обеспечены одеждой, полноценным питанием, посещают дополнительные секции и кружки. Родственники семьи (бабушка, дедушки) проживают отдельно. Посещают их еженедельно.

Вывод комиссии: явных признаков неблагополучия при посещении семьи не обнаружено. Между членами семьи хорошие доброжелательные отношения. Ребенок обеспечен всем необходимым соответственно возрасту.

Члены комиссии

Соларова А.В.

Лазарев И.А.

Колосов П.В.

Для чего составляется акт обследования жилищных условий

Цель составления документа состоит в фиксации жилищно-бытовых условий и подготовке заключения: обеспечивают ли основные потребности ребенка лица, с которыми он проживает, или готовы ли они принять ребенка (при восстановлении родительских прав и др.). Или нуждается ли гражданин в улучшении жилищных условий и др. При причинении ущерба квартире правильным будет составить .

Акт обследования жилищных условий необходим при рассмотрении исковых заявлений , их , усыновлении ребенка и т.п. Обязанность составить такой документ возложена при постановке ребенка на учет в детской комнате полиции, в случаях привлечения несовершеннолетнего к административной или уголовной ответственности.

От цели составления акта обследования жилищных условий зависит состав комиссии. Это могут быть и сотрудники полиции (как правило, участковые уполномоченные), работники органов опеки и попечительства, педагоги школы, работники БТИ, жилищно-эксплуатационной организации и т.п. Провести обследование жилищных условий могут и на основании , обращения врача.

Содержание акта обследования жилищных условий

Акт обследования жилищных условий составляется в свободной форме, а структура его определяется целью. Общим требованием к такого рода документам (чтобы иметь силу или иметь юридическое значение) является:

1. Наличие даты проведения проверки жилищных условий. Она может совпадать с датой составления акта, а может отличаться (акт должен быть составлен не позднее 3 дней после посещения жилья)
2. Наименование документа (акт), дата и место его издания
3. Члены комиссии и цель проверки (проверяем ученика, в связи с жалобой от соседей и т.п.)
4. Объект исследования (адрес) и характеристика жилья (дом, квартира, площадь, сколько комнат, кому принадлежит, в каком доме расположена, благоустроенность и т.п.)
5. Кто проживает в квартире – состав семьи, другие родственники или иные совместно проживающие лица, иногда место их работы и доход, поведение, внешний вид
6. Наличие домашних животных, чистота, обустройство и т.п.

Документ может содержать выводы и заключение о соответствии жилищных и санитарных условий нормам. Подписывается акт обследования жилищных условий только членами комиссии, но лица, чьи жилищные условия проверялись, и их законные представители имеют право ознакомиться с документом.

Многоканальная бесплатная горячая линия

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам ниже. Это быстро и бесплатно!

АКТ обследования жилищно-бытовых условий

Обследование жилищно-бытовых условий семьи осуществляется при подозрениях на неблагополучие родителей и ненадлежащее воспитание детей. Обязанность возлагается на социального педагога, учителя или воспитателя ребенка.

Процедура понадобится в следующих случаях:

• когда дети проживают в стесненных условиях, не имеют возможности полноценно проводить досуг, выполнять домашнее задание, т.е. у них нет отдельно оборудованного пространства для воспитания и развития;
• если семья состоит на учете в качестве неблагополучной и ситуация свидетельствует о расстройствах ребенка, вызванных напряженной ситуацией между родственниками;
• проживание ребенка в антисанитарных условиях.

Изучение условий проживания семьи не означает, что родители будут сразу ограничены в праве на воспитание ребенка или . Процедура необходима для процессуальных целей – чтобы оставить ребенка на попечение одного из родителей, лишить родителя права на воспитание ребенка либо изъять несовершеннолетнего из семьи и передать его на воспитание приемным родителям, поместить в социальное учреждение.

Проверка условий проживания нужна при необходимости усыновления ребенка или помещения его под опеку. Могут изучаться условия проживания , усыновителей – на съемном жилье или в квартире, частном доме, которые находятся в частной собственности. Претенденты на опеку или усыновление должны подтвердить, что у них есть все необходимое для проживания и полноценного воспитания ребенка.

Проверка нужна в случаях:

1. Если ребенок нарушает в учебном учреждении дисциплину, появляется на занятиях в неопрятном виде, совершает правонарушение и (или) провоцирует окружающих на асоциальное поведение. Тогда процедура предусматривает профилактические цели: выяснить причину плохого поведения несовершеннолетнего. Если результаты обследования свидетельствуют о нарушениях прав и интересов ребенка, то инициатор процедуры обязан обратиться в органы опеки и правоохранительные структуры.
2. С целью постановки ребенка на учет в инспекцию по делам несовершеннолетних или помещение в закрытое воспитательное учреждение – если ребенок совершил преступление, но в силу возраста не может быть привлечен к уголовной ответственности.
3. Если ребенок изымается из семьи и решается вопрос о его помещении в социальное учреждение, либо под опеку близкого родственника, располагающего необходимыми условиями для проживания несовершеннолетнего.
4. При изменении семьей места жительства, продажи доли ребенка в общей недвижимости, приобретении жилья для несовершеннолетнего как гарантии того, что ребенок, при отчуждении его имущества, не останется без места жительства.
5. Если на родителей несовершеннолетнего поступила жалоба в связи с подозрением на жестокое обращение с детьми.
6. Когда ребенок получил травму и есть подозрения полагать, что она была получена из-за ненадлежащего воспитания и материального обеспечения несовершеннолетнего.

Исчерпывающего перечня, когда потребуется проверка жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего, не предусмотрено. Инициировать процедуру вправе социальные педагоги и органы опеки, в том числе по поручению суда, сотрудников правоохранительных органов. С проверкой также вправе явиться инспектор по делам несовершеннолетних, участковый врач, сотрудники полиции, работники санитарно инспекции, БТИ.

При проверке учитывается количество человек, проживающих в квартире или частном доме. Принимается во внимание состояние жилого помещения, его соответствие санитарным нормам, наличие у ребенка места для сна, выполнения домашнего задания, проведения досуга. Учитывается техническое состояние жилья, наличие необходимых продуктов, наличие у ребенка одежды, его обеспеченность лекарствами, лечебным, диетическим питанием (при наличии у несовершеннолетнего хронических заболеваний).

Проверка возможна в любое время суток. Уполномоченные лица вправе явиться без предупреждения либо уведомить родителей и других законных представителей несовершеннолетнего о предстоящем мероприятии.

По результатам проверки составляется акт, в котором отражаются следующие обстоятельства:

• наличие основных ресурсов, необходимых для обеспечения ребенка;
• состояние здоровья ребенка, наличие потребности в медицинской помощи, выявление или отсутствие признаков грубого обращения с несовершеннолетним;
• внешний вид ребенка, соблюдение им гигиены, наличие одежды, обуви;
• уровень социальной адаптации несовершеннолетнего, наличие навыков общения;
• состав семьи, окружение ребенка, взаимоотношения между членами семьи.
• материально-бытовой уровень обеспечения семьи – наличие у ребенка одежды, школьных принадлежностей, игрушек, иных средств, необходимых для полноценного развития.
• выявление фактов, которые свидетельствуют об угрозе жизни, здоровью несовершеннолетнего. Каждая ситуация принимается во внимание индивидуально. Могут быть установлены факты пренебрежительного отношения к ребенку, психического, физического насилия над ним.

При проверке жилищно-бытовых условий учитывается общее состояние недвижимости – ремонт, чистота санузла, наличие необходимых инженерных коммуникаций и коммунальных услуг.

Оформление акта

Акт проверки жилищных условий должен быть составлен в течение трех дней после завершения проверки. Документ оформляется в двух экземплярах, каждый из которых заверяется начальником учреждения, инициировавшего проверку. Один экземпляр документа должен быть представлен органам опеки, второй – остается в учреждении. Заверенная органами опеки копия акта направляется по месту проживания родителей, если оно известно.

Если по результатам проверки выясняется, что у детей нет необходимой заботы родителей, то в течение 1 дня после проверки об этом должны быть уведомлены органы опеки.

В акте указывается:

• Состав комиссии.
• Сведения о семье, проживающей по конкретному адресу.
• Приводится полная характеристика жилого помещения, указывается наличие или отсутствие в нем необходимых удобств, в том числе лифта, телефона.
• Отдельно указывается состав семьи: Ф.И.О. каждого совместно проживающего с ребенком родственника, место работы / учебы, наличие заболеваний и т.д.
• Может указываться наличие в квартире домашних животных, приводятся иные установленные обстоятельства жизни ребенка.
• По итогам проверки в акте формулируется заключение комиссии. Каждый специалист ставит в нем свою подпись.
• Документ датируется, составляется рукописным или печатным способом.
• В бланке может проставляться печать организации, специалисты которой выполняли проверку.

В процессе обследования может вестись фотографическая съемка и видеозапись, но для этого может потребоваться согласие владельца жилого помещения.

Юридически значимые последствия документа

Последствия зависят от содержания документа:

Могут быть обследованы жилищно-бытовые условия отдельно проживающих родителей – например, когда один из них желает лишить другого родительских прав.

Акт считается письменным доказательством и может быть приобщен к материалам делам. На основании документа органы опеки подготавливают заключение относительно рекомендации лишения родителя права на воспитание ребенка. Содержание акта может быть оспорено в суде ввиду необъективности указанной в документе информации и предвзятости сотрудников при его оформлении. Для оспаривания документа необходимо подавать административное исковое заявление, в том числе с требованием о проведении повторной проверки. Спорные ситуации, связанные с воспитанием несовершеннолетних, нужно решать при помощи юриста.

Последние изменения

В 2019 году значительных изменений в законодательстве по данному вопросу не предусмотрено. Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.

Утверждаю

Директор МБОУ «С(К)ОШ№16»

С.Ю.Рейдеш

обследования жилищно-бытовых условий об учающегося_____ класса

20____года

(ФИО ребенка, полностью, дата рождения )

от _____-________________ - 20___г.

Комиссия в составе (ФИО ):_________________________________________________________________

_
провела обследование жилищно-бытовых условий и условий воспитания обучающегося проживающего по адресу :________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

В результате обследования установлено:
1. Семья в составе (ФИО ):
Отец_________________________________________________________________________________________
Мать _________________________________________________________________________________
Дети (ФИ, год рождения ) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие по данному адресу (ФИО ): _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации ( на основании ЗРК №75 )

дети, оставшиеся без попечения родителей;

дети-инвалиды;

дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии ;

дети - жертвы экологических и техногенных катастроф ,вооруженных и межнациональных конфликтов, стихийных бедствий;

дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;

дети - жертвы насилия;

дети, проживающие в малоимущих семьях;

дети с отклонениями в поведении;

дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи (безнадзорные);

3 . Условия проживания:

Жилье частное, муниципальное, съемное.

Количество комнат ___

Качество дома: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный

Благоустройство:- водопровод: холодная, горячая, отсутствие воды; ванна;

Канализация;

Газ.

Отопление: центральное, печное, другое(_____________________________);

4. Санитарное состояние жилья – хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное
- соблюдают (не соблюдают) санитарно-гигиенические нормы; 5 .Учащийся : - имеет (не имеет) свою комнату;

Имеет (не имеет) свое рабочее место;

- наличие личных вещей учащегося необходимых для учебной работы.

6.Родители: - уделяют (не уделяют) должное внимание учебе ребенка;

Посещают (не посещают) школу;

Контролируют (не контролируют) учебный процесс.

7. Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи близкие доверительные отношения; отношения отчужденные, взаимопонимания ребенка с родителями нет.

8. Особенности семейного воспитания : родители строго контролируют поведение ребенка, сотрудни чают с учителями; ограничивают самостоятельность ребенка, вступают в противоречия с учителями.

9. Материальное положение семьи:

С высоким материальным достатком;

Со средним материальным достатком (обеспеченная);

С низким материальным достатком (малообеспеченная);

Нуждающиеся (за чертой бедности).

Отец не работает; - мать не работает

10. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной) _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Вывод: 1. Бытовые условия проживания удовлетворительные, хорошие, плохие.

2. Взаимоотношения с членами семьи хорошие, удовлетворительные, плохие.

3. Семья благополучная (семья неблагополучная, семья вызывает тревогу )

4.__________________________________________________________

Члены комиссии:

__________________________________________________/_______________________________________/______________

(Ф.И.О.) (должность) (подпись)

__________________________________________________/_______________________________________/______________

(Ф.И.О.) (должность) (подпись)

С актом ознакомлены _____________________________________________________________________

ФИО родителей, дата, подпись

Акт составлен в присутствии ________________________________________________________________

ФИО свидетеля, дата, подпись